Feuillet

Définition

Le traitement de certaines pathologies ophtalmologiques relève de la chirurgie. Ces traitements sont regroupés sous le terme de rétine chirurgicale.

Quelques notions d’anatomie :

 

  • Le segment postérieur de l’œil

Toute la partie de l’œil en arrière du cristallin est appelée le segment postérieur. Elle est remplie par un gel, le vitré et contre la paroi (la sclère) se trouve appliquée la rétine puis la choroïde, membrane nourricière de la rétine.

 

  • Le vitré

Sa seule fonction après la naissance semble être un rôle de protection du cristallin pour lui éviter son opacification, la cataracte. Quand on est amené à  retirer le vitré, l’apparition ou l’aggravation d’une cataracte est inéluctable après quelques mois ou années.

Sous forme de gel à la naissance, le vitré va progressivement se modifier avec le temps, des condensations se produisant dans la structure, à une vitesse variable selon les patients. En se liquéfiant progressivement, il va finir, au lieu de remplir tout l’œil, par se détacher de la surface de la rétine (décollement postérieur du vitré) autour de 60 ans. Ce phénomène, tout à fait physiologique, est souvent marqué par l’apparition de corps flottants parfois gênants dont l’évolution spontanée habituelle se fait vers la disparition. Au moment où il se détache de la rétine, chez les personnes prédisposées présentant des adhérences anormales entre le vitré et la rétine, il peut provoquer des déchirures de la rétine qui peuvent parfois évoluer vers le décollement de la rétine.

 

  • La rétine

C’est le film de l’œil, c'est-à-dire c’est à son niveau que les images sont transformées en signaux électriques qui sont amenés au cerveau par le nerf optique. La périphérie ne comporte que des cellules très sensibles à la lumière (les bâtonnets) mais peu discriminantes. La périphérie de la rétine sert à la perception du champ de vision périphérique, très utile pour se déplacer en évitant les obstacles mais ne permettant pas la lecture. La zone centrale de la rétine (la macula), est moins sensible aux faibles lumières mais c’est là que se fait la discrimination fine des objets permettant la lecture grâce à des cellules spécifiques (les cônes).

 

  • La choroïde

C’est donc la membrane nourricière de la rétine, véritable éponge dont l’épaisseur est réglée par la pression intra-oculaire et la pression sanguine des vaisseaux sanguins qu’elle contient. Ces vaisseaux sanguins ont des parois très fragiles, particulièrement chez les myopes forts.

Don par legs

Traitements

Traitement chirurgical des problèmes de vitré

  • Décollement postérieur du vitré

Au cours de la vie, le vitré qui est un gel à la naissance se contracte et, au lieu de remplir tout l’œil, va se séparer de la partie postérieure. Ce phénomène appelé décollement postérieur du vitré (DPV) est normal et fréquent, traduisant un vieillissement normal du vitré. Il se fait aux alentours de 60 ans. Il est marqué par l’apparition de mouches volantes, d’impression de toile d’araignée devant un œil, parfois de petits flashs lumineux. C’est au cours du DPV que peuvent se produire des déchirures qui peuvent parfois amener à un décollement de la rétine. Ce risque est un peu augmenté jusqu’à un an après le début du DPV et il est recommandé de consulter rapidement quand ces signes apparaissent.

Lorsque vous consulterez aux urgences, s’il n’y a pas de lésions visibles à la consultation initiale, il vous sera proposé un contrôle après quelques jours pour vérifier la rétine, soit auprès de votre ophtalmologiste traitant soit à l’Hôpital Fondation Rothschild si vous n’en n’avez  pas.

 

  • La vitrectomie

C’est l’une des opérations de base en chirurgie vitréo-rétinienne. Elle consiste à retirer le vitré grâce à des instruments très fins de 0.9 à 0.5 millimètres de diamètres, sous microscope opératoire.

Les indications sont soit optiques (opacité du vitré, par exemple par une hémorragie venant de la rétine et qui ne se serait pas résorbée spontanément), soit simplement pour faire de la place aux instruments utilisés pour opérer la rétine (pince pour retirer une membrane épirétinienne par exemple), soit pour faire de la place à une bulle de gaz injectée dans certaines situations, soit enfin lorsque le vitré tire de façon anormale sur la rétine, notamment au niveau de la macula.

Traitement chirurgical des problèmes de rétine

  • Les maladies de la rétine

Les maladies de la rétine sont très nombreuses. Elles peuvent être soit d’origine génétique, soit acquises au cours de la vie. Certaines n’ont pas de traitement connu, d’autres peuvent bénéficier d’un traitement médical soit par voie générale ou par injection directe intra-oculaire de médicaments appropriés pour éviter d’éventuels effets généraux, soit enfin d’un traitement par différents lasers. Enfin, quelques-unes peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical.

Ce sont surtout les maladies liées à une anomalie de la macula secondaire à un décollement anormal du vitré postérieur qui peuvent bénéficier d’une intervention chirurgicale et le but du traitement est soit d’améliorer la vision ou soit d’arrêter sa dégradation.

De nombreux examens complémentaires pour préciser le diagnostic peuvent être proposés par le plateau technique de l’Hôpital Fondation Rothschild : rétinographies, angiographies à la fluorescéine ou par Vert d’Indocyanine, OCT, electrophysiologie, vision des couleurs, champs visuels, échographies, etc.

Quand un traitement médical ou par laser ou par injections intra-oculaire est possible, il est réalisé en externe sans aucune hospitalisation. Quand il faut une intervention au bloc opératoire, elle est le plus souvent être programmée en hospitalisation ambulatoire, sous anesthésie locale, le plus souvent par chirurgie interne.

Toutes les indications de traitement sont prises conjointement entre le patient et l’ophtalmologiste une fois les examens complémentaires réalisés. Si une intervention chirurgicale est proposée, une consultation pré-opératoire avec l’anesthésiste sera systématiquement programmée, même pour les interventions sous anesthésie locale.
 

Un exemple : le trou maculaire idiopathique.

C’est une atteinte de la rétine centrale liée à une traction du vitré sur la macula qui va provoquer un trou dans la rétine centrale. Sans que l’on sache exactement pourquoi, les femmes sont plus touchées que les hommes et le trou survient au moment où le vitré se détache de la rétine, en général après soixante ans.

Les signes sont marqués par des déformations visuelles puis par une baisse de vision plus ou moins marquée, l’évolution se faisant en quelques semaines ou mois de façon totalement indolore.

Pour fermer le trou, le seul traitement est la vitrectomie qui retire toutes les tractions sur les bords complétée par une injection de gaz dans l’œil. Le gaz va appuyer sur les bords du trou pour lui permettre de cicatriser et disparait spontanément en quelques jours ou semaines selon le produit utilisé. Il peut parfois être nécessaire de maintenir à domicile une position la face tournée vers le sol quelques jours après l’intervention pour aider à obtenir la fermeture du trou. 
Cette intervention est réalisée en chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locale le plus souvent. On obtient une guérison avec une remontée de la vision dans plus de 95% des cas. Le choix du gaz (différents produits peuvent être utilisés), la nécessité et la durée d’un éventuel positionnement, le taux de guérison et la vision récupérée dépendent du diamètre du trou et de son ancienneté.

À savoir : pendant toute la durée de présence du gaz dans l’œil, en raison des variations de pression atmosphériques, tout voyage en avion ou à la montagne est totalement contre-indiqué. Une fois le gaz disparu, aucune précaution n’est nécessaire.

Trou maculaire rétine chirurgicale
Trou maculaire rétine chirurgicale
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Département d'Ophtalmologie

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