Questionnaire Bilan de santé

Vos coordonnées

Fumez-vous ?
Consommez-vous des drogues ?
Pratiquez-vous une activité physique ?
Consommez-vous des boissons alcoolisées ?

Antécédents Familiaux

Dans votre famille, avez-vous connaissance des affections suivantes ?

Coronaropathie

(angine de poitrine, infarctus du myocarde)
Accident vasculaire cérébral (AVC)
Diabète
Type de diabète, avec ou sans insuline ?
Hypertension artérielle
Dyslipidémie, hypercholestérolémie
Maladie de Parkinson
Maladie d'Alzheimer
Maladies héréditaires graves
Décès d'un parent ?

Morphologie

Antécédents personnels

Avez-vous été traité ou êtes en cours de traitement pour l’une ou plusieurs affections de la liste suivante ? (cochez les cases correspondantes)

Avez-vous déjà subi une ou des interventions chirurgicales ?
Avez-vous séjourné dans un hôpital, une clinique ou une station thermale :

Suivi médical

Suivez-vous un traitement ?

Précisez ici le nom du / des médicament(s) et sa posologie / rythme de prise

Symptômes actuels

Avez-vous au cours des derniers mois, présenté l’un des symptômes suivants :

Précisez ici les éventuels symptômes ressentis