Quelques techniques et situations fréquemment rencontrées en réanimation / soins intensifs

Terme consacré à l’anesthésie en réanimation. Elle repose sur l’administration de deux types de drogues, un hypnotique (qui induit la perte de conscience), et un morphinique (antalgique très puissant qui accroît l’effet de l’hypnotique).

Schématiquement elle est indiquée en cas d’agression cérébrale aiguë (« mise en repos du cerveau »), ou en cas de défaillance d’une grande fonction vitale (détresse respiratoire, ou cardio-vasculaire).

Elle induit un « coma artificiel ». Le niveau de conscience d’un patient ne peut donc être évalué qu’après son interruption, parfois depuis plusieurs jours (temps d’élimination des drogues variable suivant les patients et le contexte). 

Elle s’accompagne d’une perte de la capacité à respirer de manière autonome et efficace. Elle doit donc systématiquement s’accompagner d’une ventilation mécanique.

C’est la technique qui permet de suppléer la respiration lorsqu’elle n’est plus  assurée de manière autonome par le patient. Elle fait appel à une machine appelée « respirateur », ou « ventilateur », qui remplace partiellement ou complètement les efforts respiratoires.

Pour recevoir l’air insufflé par la machine, le patient doit être intubé, c’est à dire qu’on met en place une sonde dans sa trachée. La tolérance de l’intubation trachéale, puis de la ventilation mécanique nécessite la plupart du temps la sédation du patient.

C’est la mise en place d’un tube trachéal par perforation directe de la trachée, à la peau. Elle remplace la sonde d’intubation. Elle facilite le sevrage de la ventilation mécanique et est mieux tolérée par le patient lorsqu’il est conscient ou semi-conscient. Elle permet aussi de protéger les voies aériennes : éviter l’inhalation (passage de liquide digestif dans les bronches) en cas de trouble de la déglutition.

Elle peut être indiquée dès la première semaine de ventilation lorsque celle-ci risque de durer plusieurs semaines, si elle est techniquement réalisable. Sinon, elle peut être réalisée plus tardivement en cas de sevrage du ventilateur difficile et/ou de trouble de déglutition.

Elle est réalisée soit en réanimation par les médecins réanimateurs (technique percutanée), soit au bloc opératoire par les chirurgiens ORL (technique chirurgicale).

• L’hydratation, l’administration de certains médicaments, ou l’impossibilité de faire manger le patient impose fréquemment de recourir à la perfusion dans les veines.
• La technique la plus souvent employée est la perfusion dans une veine du bras. Mais ces veines sont petites et fragiles et ne tolèrent la perfusion que quelques jours. Pour cette raison, ou pour l’administration de certains médicaments, il est parfois nécessaire de faire passer la perfusion par un cathéter plus long et de plus gros calibre, dans une veine plus grosse (sous-clavière, jugulaire ou fémorale). Ces cathéters dits « centraux » sont plus performants pour l’administration des produits, mais présentent davantage de risques de complications (hématomes, infections…). 
• L’ensemble des soins liés à ces cathéters fait l’objet d’un protocole, procédure permettant de limiter au maximum les risques de complications, écrit rédigé conjointement par les équipes médicale et paramédicale du service.

L’état cardio-circulatoire (dit « hémodynamique ») et respiratoire du patient fait l’objet d’une surveillance continue des paramètres  vitaux tels que la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire, l’oxygénation du sang…

Cette surveillance fait appel à des appareils sophistiqués, qui fonctionnent de manière permanente, tant en réanimation qu’en unité de soins continus, avec rappel sur un écran de contrôle dans les salles de soins, pour tous les patients. Ils possèdent des systèmes d’alarmes pour alerter le personnel soignant immédiatement en cas de dérive de l’un de ces paramètres. Toutefois pour être efficaces ces alarmes doivent être réglées de manière sensible, ce qui entraîne de nombreuses fausses alertes. L’ensemble du personnel soignant est conscient du désagrément que cela entraîne pour les patients et fait toujours au plus vite pour éteindre les alarmes indues, ou pour prendre en charge le problème médical le cas échéant.

La prise en charge de certaines maladies du cerveau en réanimation nécessite parfois la mesure continue de la pression intra-crânienne. C’est la pression qui règne dans la boite crânienne au sein du cerveau. Elle est mesurée par une petite sonde placée à l’intérieur du cerveau, soit au bloc opératoire, soit au lit du patient.
Le chiffre de pression est surveillé en continu. Il est important car il est l’un des déterminants de la quantité de sang que reçoit le cerveau, mais sa valeur doit aussi et toujours être interprétée en fonction du contexte et en fonction de la valeur d’autres paramètres. Il est donc important ne pas accorder trop de valeur à ce seul chiffre en l’absence de mise en perspective.

Dans certains cas, un cathéter doit être mis en place dans un ventricule. Les ventricules sont des poches naturelles qui existent dans le cerveau, et qui contiennent un liquide, le liquide céphalo-rachidien. Ce cathéter est mis en place par un neuro-chirurgien, au bloc opératoire. Il permet aussi de mesurer la PIC.

L’échographie et le doppler sont des techniques qui permettent de voir certains organes ou leur fonctionnement par ultra-sons de façon non-invasive (les sondes restent à la surface du corps).

Elles sont particulièrement utiles en réanimation pour évaluer la perfusion des artères cérébrales, le fonctionnement du cœur, le repérage des veines avant la mise en place d’un cathéter, l’aspect des poumons…
Les échographies cardiaques sont réalisées « au lit du patient » par le médecin cardiologue de la Fondation 
Le service dispose d’une expertise médicale et d’un matériel moderne et performant.

La fibrinolyse est la perfusion d’un produit permettant la dissolution d’un caillot sanguin qui obstrue une artère. Elle est utilisée en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVC ischémique, ou  AIC : accident ischémique constitué).

Pour être efficace, elle doit être administrée en urgence (moins de trois heures après l’obstruction de l’artère).
Son utilisation nécessite une surveillance rapprochée car elle peut entraîner un saignement. L’utilisation de cette technique dans le cadre de l’accueil des AVC à la Fondation Rothschild, se fait en collaboration avec l’unité de soins intensifs neuro-vasculaire, du service de Neurologie. Elle peut être réalisée dans le service de réanimation ou en soins intensifs la nuit, ou en cas de risque particulier.

En réanimation, de nombreux patients perdent la possibilité de manger par la bouche. L’alimentation doit dans ce cas être suppléée de manière artificielle, grâce à des produits préparés.

Il existe deux possibilités d’alimentation artificielle :

1. l’alimentation « entérale » : Les produits nutritifs sont administrés via une sonde gastrique : petit tuyau qui va à l’estomac en passant par le nez ou par la bouche.
2. L’alimentation « parentérale » : administration de produits nutritifs directement dans les veines.

Lorsqu’elle est possible, l’alimentation entérale est toujours privilégiée, car il est important d’utiliser le tube digestif pour le maintenir en bon état. La mise en route et la surveillance de l’alimentation font l’objet d’un protocole de soin rédigé par les équipes médicales et paramédicales du service.

Les soins dits « de nursing » sont complémentaires et indissociables des techniques sophistiquées et performantes mises en place en réanimation. 

Ces soins de nursing sont réalisés par l’infirmier, le kinésithérapeute et l’aide soignant. Ils comportent plusieurs volets : l’hygiène (toilettes …), la surveillance, la prévention des complications de l’alitement, et le suivi relationnel. Ils permettent de maintenir ou de restaurer le bien être et l’autonomie du patient.

La kinésithérapie (« thérapie par le mouvement ») comprend deux volets principaux en réanimation :

• la kinésithérapie respiratoire vise à éliminer au maximum les sécrétions des bronches, de façon à prévenir les difficultés d’oxygénation et les infections.
• La kinésithérapie motrice vise à positionner et à mobiliser l’ensemble du corps de façon à prévenir les complications de l’alitement (escarres, rétractions tendineuses, surinfections bronchiques…).