La chirurgie de l’hypophyse

La chirurgie de l’hypophyse : une étroite collaboration entre ORL et neurochirurgien. 

L’hypophyse est une petite glande située à la base du crâne juste en arrière et au-dessus des sinus sphénoïdaux et des fosses nasales. Cette glande a une fonction essentielle à la vie puisqu’elle est responsable de la sécrétion des hormones qui régulent le fonctionnement du corps humain. 

Elle peut être le siège de lésions diverses dont les plus fréquentes sont les adénomes hypophysaires. Ce sont des tumeurs bénignes qu’il convient de prendre en charge du fait de leur potentiel évolutif.

Anatomie

Cette petite glande de 6 mm de diamètre environ est située dans la selle turcique, petite loge osseuse à la frontière entre les sinus de la face et le cerveau. De part et d’autre de celle-ci, les nerfs optiques, la carotide interne, des plexus veineux ainsi que certains nerfs oculomoteurs sont présents. Au dessus d’elle, se trouve le chiasma optique d’où partent les nerfs optiques.  

Présentation clinique

Le diagnostic d’adénome hypophysaire peut être porté fortuitement lors d’une IRM cérébrale demandée pour des céphalées par exemple (figure 1). Le plus souvent, ce sont des  troubles endocriniens ou visuels qui alertent patient et médecin et font demander une IRM (parfois en urgence, en particulier en cas de complication visuelle). Le piège est que les signes visuels peuvent apparaître très progressivement et leurrer le patient sur leur gravité; ce sont des  amputations du champ visuel et/ou une baisse de l’acuité visuelle. S’agissant des troubles endocriniens, ce sont tous les signes qui peuvent alerter le médecin sur un dysfonctionnement hormonal d’origine hypophysaire : un homme qui commence à avoir une gynécomastie (poussée mammaire), une femme (ou un homme) qui a une production de lait, un patient qui change de pointure de chaussure….. Tous ces symptômes (et bien d’autres) vont amener le médecin traitant à prescrire un bilan sanguin afin de doser les hormones circulantes.

Hypophyse

Figure 1 : coupe coronale d’une séquence pondérée T2 d’un adénome hypophysaire (*) en IRM. Celui–ci est bordé par les deux artères carotides internes (flèches noires).

La prise en charge médico-chirurgicale

Dans tous les cas, une consultation en endocrinologie est indispensable. Les hormones que le corps humain sécrète sont essentielles à la vie mais une surproduction peut être néfaste et des traitements médicamenteux existent et doivent être prescrits.

Par ailleurs, lorsque l’IRM cérébrale est réalisée, le neurochirurgien va évaluer la  nécessité d’opérer. Si des signes visuels existent, une chirurgie est nécessaire pour décomprimer les voies optiques. Si la lésion produit trop d’hormones et que l’endocrinologue n’arrive plus à réguler leur production grâce aux médicaments, la chirurgie est également nécessaire. Si la lésion grossit sur des IRM successives de surveillance, on opère également. L’intervention chirurgicale permettra dans tous les cas d’enlever le maximum de tissu tumoral sans toucher à l’hypophyse saine ; elle permettra par ailleurs d’avoir une certitude sur la nature tissulaire de la lésion par une analyse anatomo-pathologique.

L’intervention chirurgicale : un travail en double équipe entre ORL et neurochirurgien

La situation privilégiée de l’hypophyse par rapport aux fosses nasales a progressivement conduit les équipes de neurochirurgiens à abandonner ou diminuer les voies d’abord agressives crâniennes ou endobuccales pour opérer par les voies naturelles offertes par les fosses nasales.

L’intervention chirurgicale a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie générale.

C’est le chirurgien ORL qui fait la première partie de l’intervention en passant par les fosses nasales sans cicatrice extérieure. Parfois, l’équipe chirurgicale s’aide d’un système de repérage des structures anatomiques pour préciser la position des instruments chirurgicaux. Sous contrôle optique, il fait le « chemin » dans les fosses nasales pour accéder à la selle turcique. A partir du moment où il a exposé la selle turcique, le neurochirurgien va ouvrir celle-ci à l’aide d’instruments spécifiques et pratiquer l’ablation de la tumeur. Tous les gestes du neurochirurgien se font sous contrôle de l’optique qui est tenue par le chirurgien ORL. A la fin de l’intervention, le chirurgien ORL contrôle l’absence de saignement dans les fosses nasales et met des pansements hémostatiques dans celles-ci.

Le patient est ensuite surveillé pendant quelques jours en hospitalisation.

En conclusion

Les avancées technologiques ont permis de réfléchir à une nouvelle manière de traiter les tumeurs de l’hypophyse en profitant du passage naturel par les fosses nasales. Cette manière de travailler nécessite toutefois une équipe ORL-neurochirurgien entraînée et une collaboration étroite entre services.

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