Principaux troubles de la voix

L’appareil vocal humain fonctionne comme un instrument à vent : le son produit dans le larynx par la soufflerie pulmonaire du sujet s’enrichit en harmoniques dans les résonateurs de la gorge et de la face, mais c’est un instrument à vent d’une plasticité unique qui permet aussi bien le chant que l’articulation de la parole.

Trois entités interviennent dans l’émission vocale :

  • La soufflerie pulmonaire avec les muscles respiratoires, essentiellement le diaphragme, qui donne le contrôle de l’intensité vocale.
  • Le larynx, essentiellement grâce aux cordes vocales qui se comportent en vibrateur sonore du son primaire, dont la musculature laryngée peut faire varier la fréquence (la note).
  • Les résonateurs de la gorge et des cavités de la face (bouche, nez, sinus) où le son laryngé primaire s’enrichit d’harmoniques donnant son timbre à la voix, et dont la musculature permet l’articulation de la parole

Une modification de la voix est habituellement appelée dysphonie. La voix peut être enrouée, voilée, cassée ou devenir plus grave, plus faible ou plus fatigable… Lorsque la voix n’est plus audible, réduite au chuchotement, on parle d’aphonie.

Si ce trouble de la voix, dysphonie ou aphonie, est persistant, ou si, peu durable, il se répète il est vivement recommandé de consulter un spécialiste ORL ou un phoniatre afin que le larynx et les cordes vocales puissent être vus par le spécialiste. En effet le larynx et les cordes vocales sont bas situés dans le cou et ne sont visibles que grâce à des techniques d’examen et de matériel particulier (miroir laryngé, hypopharyngoscope, fibroscope laryngé).

A l’état normal, les cordes vocales se présentent comme 2 cordons blanc-nacrés, qui s’ouvrent pendant la respiration et se ferment et s’accolent lors de la phonation.
 

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Aspect normal des cordes vocales lors de la respiration (cordes vocales ouvertes) et lors de la phonation (les cordes vocales se rapprochent et s’accolent)

Cet examen des cordes vocales est indispensable pour dépister tôt une lésion grave qui, à un stade précoce sera curable, comme un cancer in situ.

Il est aussi indispensable pour comprendre la cause d’une dysphonie bénigne, l’aspect des cordes pouvant orienter  par exemple ici vers une mauvaise utilisation de la soufflerie et donc un traitement par rééducation orthophonique (fuite d’air entre les deux cordes mal serrées avec ou sans nodules vocaux) ou là vers une lésion à ôter par une chirurgie comme un gros polype unilatéral, ou encore, ailleurs vers une inflammation banale qui va guérir toute seule avec le repos vocal.

Principales causes de dysphonie

Parmi les affections qui peuvent altérer la voix et entrainer une dysphonie ou une aphonie, les plus souvent rencontrées sont :

La laryngite aigue

C’est une inflammation aigue des cordes vocales le plus souvent d’origine virale qui se traduit par un enrouement d’installation rapide. A l’examen les cordes sont rouges, plus ou moins gonflées d’œdème.

L’évolution spontanée se fait vers la guérison à condition de ne pas abimer les cordes en forçant la voix alors que la muqueuse est fragilisée par l’inflammation.

Le traitement consiste donc avant tout en un repos vocal le plus strict possible avec bonne hydratation, les antibiotiques sont le plus souvent inutiles dans cette affection virale.

Si une gêne respiratoire apparaît il faut consulter et le recours aux anti-inflammatoires pourra être décidé par le spécialiste.

Le coup de fouet laryngien.

C’est la voix qui se « casse » brutalement en criant ou en hurlant. A l’examen une des cordes est rouge-violacée : il s’agit d’un hématome de la corde vocale (un vaisseau capillaire éclate lors de l’effort vocal violent, entrainant un saignement à l’intérieur de la corde vocale). Ici aussi se forcer à parler peut abimer durablement la corde, et donc, le meilleur traitement est le repos vocal en attendant que l’hématome se résorbe.

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Coup de fouet laryngien (la corde vocale gauche est le siège d’un hématome)

Le malmenage vocal et les dysphonies dysfonctionnelles

Ce sont des troubles vocaux à type de voix plus ou moins voilée ou affaiblie, variables dans le temps, s’aggravant lors des périodes d’usage intensif de la voix, s’atténuant après repos vocal. Lors de l’usage intensif de la parole ou du chant, la fatigue vocale s’accompagne d’une sensation d’endolorissement du larynx rendant l’effort vocal pénible.

A l’examen du larynx le plus souvent les cordes vocales sont trop serrées dans leur 1/3 antérieur et laissent fuir de l’air plus en arrière , le reste du larynx trop contracté témoigne du forçage et explique l’endolorissement musculaire. On peut voir apparaître des vaisseaux dilatés à la surface des cordes vocales. A la longue des nodules peuvent se former , nous l’avons vu, là ou les cordes sont le plus excessivement serrées.
Le forçage peut aussi entrainer  une inflammation rouge des cordes et devenir un facteur  d’entretien d’une laryngite chronique comme nous l’avons vu plus haut.

Parfois au contraire, les cordes laissent fuir l’air sur toute leur longueur avec un espace en fuseau entre les deux cordes. Il ne s’agit plus ici de tonicité excessive des cordes mais d’hypotonie. L’observation de la manière dont le patient coordonne sa respiration avec la parole ( ou le chant ) et la posture qu’il adopte en parlant ( ou en chantant ) confirme le diagnostic.

Le traitement repose sur la rééducation orthophonique associée si nécessaire à des cours de chant.
En effet comme toutes les activités physiques impliquant à la fois le souffle et l’usage coordonné de plusieurs groupes musculaires, l’utilisation de la voix dans la parole ou le chant peut être entravée par une mauvaise technique. La persévérance dans cette mauvaise technique, surtout si l’usage de la voix est intensif, est susceptible d’entrainer une souffrance voire des lésions des cordes vocales (par exemple les nodules). Un cercle vicieux peut rapidement s’installer : la voix étant mauvaise, le sujet va forcer sur sa voix pour élever son niveau vocal et ainsi aggraver son surmenage vocal, favorisant l’apparition de lésions organiques constituées (comme des polypes ou des nodules vocaux).

Alors que chacun est prêt à comprendre que pour améliorer son endurance et ses performances en natation , il est utile de prendre des leçons, ou qu’un mauvais geste sportif peut entrainer une tendinite ou une déchirure musculaire, il est parfois difficile de convaincre un patient dysphonique de l’utilité de la rééducation orthophonique et de l’importance de son implication dans celle-ci , ou encore d’amener un chanteur débutant à admettre qu’il a besoin de cours de chant pour éviter de se « casser »  la voix.

Un bilan phoniatrique initial permet de suivre les progrès induits par la rééducation, de réévaluer les défauts qui restent à corriger et de réorienter si nécessaire le travail de l’orthophoniste .Il et aussi parfois utile de communiquer avec le professeur de chant et ce d’autant plus que c’est parfois lui qui a adressé le patient.

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Ectasies capillaires des cordes vocales (les cordes vocales sont parcourues de vaisseaux dilatés)

Les lésions bénignes des cordes vocales

Elles se traduisent par une dysphonie persistante qui peut s’atténuer avec le repos vocal mais se renforce dès que l’on utilise à nouveau sa voix. Cette dysphonie s’accompagne souvent de fatigabilité vocale avec parfois essoufflement à la parole soutenue et projetée.

A l’examen il peut s’agir :

D’un polype ou d’un pseudo-kyste d’une corde vocale, relief saillant au bord libre d’une corde qui altère la vibration et gène la bonne fermeture des cordes. Ces lésions une fois constituées ne peuvent disparaître qu’après intervention chirurgicale, mais sont bénignes et ne doivent être opérées que si la gêne qu’elles provoquent le justifie.
 

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Polype angiomateux de la corde vocale droite

D’un nodule vocal, qui se présente comme une lésion bénigne, charnue ou entourée d’œdème, du bord libre d’une ou des deux cordes vocales. Les nodules vocaux sont souvent bilatéraux et symétriques, c’est à dire qu’ils affectent chaque corde vocale en se faisant face ; lors de la phonation les 2 nodules se touchent (on dit de façon imagée que les nodules s’embrassent et on parle même de kissing nodules) et gênent la bonne fermeture des cordes vocales, donnant une voix voilée (due au bruit de l’air qui fuit entre les cordes sans produire de son) et des difficultés à parler fort ou à tenir ne note longtemps, surtout dans les aigus . Ils sont dus à une mauvaise utilisation des cordes et peuvent être comparés à des cals ou des durillons que la mauvaise prise d’un outil peut faire apparaître sur la main. Comme un cal ces nodules sont susceptibles de s’effacer ou de s’atténuer si on rétablit une bonne utilisation des cordes grâce à la rééducation orthophonique. Il arrive rarement que, certains nodules devenus durs et fibreux ne cèdent pas à la rééducation et doivent être opérés, mais pas avant d’avoir vérifié que le patient a bien acquis une bonne technique vocale qui évitera la récidive, assurée dans le cas contraire.

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Nodule de la corde vocale gauche (flèche noire) avec micro-nodule débutant en miroir sur la corde vocale droite

D’un kyste intracordal, développé entre la corde vocale et la muqueuse qui la  recouvre ; il gène sa vibration et peut selon qu’il se situe plus ou moins près du bord libre de la corde gêner plus ou moins la fermeture des cordes. La voix est donc enrouée et voilée, fatigable. La gène vocale peut parfois varier dans le temps, car le kyste peut parfois se vider de son contenu (c’est alors un kyste ouvert) qui se reconstitue ensuite puis s’éliminer de nouveau. A l’examen le kyste est bien visible sur la corde lorsqu’il est rempli mais peut être difficile à deviner lorsqu’il s’est vidé, la poche du kyste, aplatie, ne formant pas toujours des reliefs assez net pour être vu à l’examen simple du larynx. L’aide d’un éclairage stroboscopique, qui permet de voir la vibration des cordes au ralenti, peut mettre en évidence l’entrave à cette vibration que provoque le kyste ouvert. Si la voix est très modifiée, le traitement repose sur la chirurgie (qui est, dans ce cas, particulièrement délicate). 

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Kyste épidermique intracordal (particulièrement bien visible au niveau de la corde vocale droite)

Le sulcus glottidis et la vergeture sont révélés par une voix souvent décalée dans les aigus, faible en intensité avec désonorisations quand on essaie de parler fort. L’examen montre un défaut d’accolement des cordes vocales, responsable d’une fuite d’air médiane dite en fuseau. La stroboscopie est indispensable pour approcher du diagnostic. Le traitement chirurgical est difficile techniquement et, comme pour le kyste, il faut avant de l’entreprendre bien évaluer s’il apportera ou non un bénéfice vocal au patient.

La papillomatose laryngée

C’est une maladie virale qui entraine l’apparition de lésion en relief des cordes vocales d’aspect verruqueux bien reconnaissable et se traduit par une dysphonie souvent importante et persistante. Le diagnostic exige des prélèvements sous anesthésie générale en laryngoscopie directe, au microscope, sur lesquels on pratiquera :

  • un examen anatomopathologique qui confirmera la papillomatose.
  • Un examen virologique pour identifier le virus et les risques évolutifs qu’il peut présenter, certains papilloma virus comportant un risque de développement d’un cancer (comme en gynécologie avec le col de l’utérus).

Le traitement associe l’ablation des grosses lésions et parfois l’injection de substances antivirales sous anesthésie générale. La tendance à  la récidive est importante.

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Papillomatose laryngée (atteignant la corde vocale gauche)

Les laryngites chroniques

Inflammation persistante des cordes vocales se caractérisant par une voix enrouée en permanence et souvent décalée vers les graves. Elle doit conduire à rechercher et à éliminer des facteurs de risque que sont le tabac, l’exposition professionnelle à des fumées ou des vapeurs toxiques, les infections chroniques ORL (nez , gorge, sinus ), le reflux gastro-oesophagien, le malmenage vocal.

A l’examen elles peuvent revêtir trois aspects  touchant les deux cordes de façon plus ou moins symétriques :

  • la laryngite chronique hypertrophique rouge avec ses cordes congestives rouges plus ou moins épaissies, peut guérir avec le traitement médical et l’éradication des facteurs de risque.
  • Dans la laryngite chronique oedémateuse ou pseudomyxomateuse (encore appelée pseudomyxome des cordes vocales ou œdème de Reinke), les cordes ont un aspect soufflé en vessie de poisson, la muqueuse est très fine et enveloppe une matière d’aspect gélatineux de couleur ambrée. Le tabac est le principal facteur de risque de ce type de laryngite, associé au malmenage vocal. Le traitement des facteurs de risque peut stabiliser ou faire un peu régresser l’œdème, mais, une fois constitué, celui-ci à tendance à persister.
    Le traitement orthophonique est utile pour diminuer la fatigabilité vocale mais agit peu ou pas du tout sur l’œdème et le caractère trop grave de la voix. La chirurgie qui consiste à inciser  la muqueuse pour aspirer l’œdème (un peu comme une liposuccion de la corde) ne doit être décidée qu’après avoir bien informé le patient de la difficulté, possible en post opératoire, à se réhabituer à l’usage d’une voix devenue plus aigue ce qui exige souvent le recours à une rééducation vocale orthophonique.
  • La laryngite chronique hypertrophique blanche avec des cordes d’aspect inflammatoire, recouvertes de plaques blanches témoignant d’une transformation de la muqueuse qui fabrique désormais de la kératine (que l’on appelle lésions dyskératosiques ou plaques de leucoplasie). Ces plaques de leucoplasie sont des lésions pré-cancéreuses (et doivent être analysées pour s’assurer de l’absence de passage au stade de cancer). Là encore, il s’agit de lésions liées au tabagisme. Il faut traiter les facteurs de risque mais aussi, sous anesthésie générale  « éplucher »  les lésions blanches suspectes pour les confier à l’examen anatomopathologique et s’assurer de l’absence de cancer débutant.

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Laryngite pseudomyxomateuse (les 2 cordes vocales sont inflammatoires, parcourues de vaisseaux dilatées et gonflées par de l’œdème, donnant un aspect caractéristique de vessie natatoire)

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Laryngite chronique d’origine tabagique (les cordes vocales sont rouges et inflammatoires, avec apparition de plaques blanchâtres de leucoplasie)

Le cancer de la corde vocale

Il est révélé par une dysphonie persistante et tant qu’il reste localisé à la corde vocale il est indolore. Il ne faut donc pas attendre d’avoir mal à la gorge quand on est enroué pour s’inquiéter et consulter un spécialiste ORL ou un phoniatre.

A l’examen, on voit une lésion blanchâtre plus ou moins en relief, irrégulière. Il faut faire un scanner immédiatement suivi d’une biopsie de la lésion (parfois son ablation complète si sa taille le permet) pour examen anatomopathologique.

A un stade précoce les cancers de la corde vocale  sont curables. Le traitement est décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire en fonction de critères stricts et faisant référence à des données scientifiques internationales confrontés aux données de l’examen du larynx sous anesthésie générale et à celles du scanner.

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Cancer de la corde vocale droite

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Cancer de la corde vocale gauche

 

La paralysie laryngée

Elle se traduit par une dysphonie associant voix faible, souvent bitonale (comme une voix en train de muer) avec fatigabilité vocale par essoufflement.

A l’examen, la paralysie est le plus souvent unilatérale avec une corde vocale qui ne bouge pas lors de la phonation ou de la respiration. Comme la corde paralysée reste souvent bloquée en position intermédiaire (entre l’ouverture pendant la respiration et la fermeture pendant la phonation), les deux cordes ne peuvent pas bien s’accoler lors de l’émission vocale, ce qui entraine  une fuite d’air entre les cordes en phonation, expliquant la faiblesse de la voix et l’essoufflement à la parole.

Parfois la cause de la paralysie est connue après chirurgie de la thyroïde, du cou ou du thorax (poumons, cœur). Dans le cas contraire, il faut chercher une cause cervicale ou thoracique par l’examen clinique et le scanner, ou une cause neurologique par l’examen neurologique et l’IRM cérébrale si nécessaire.

L’évolution peut se faire vers une récupération d’une mobilité normale, ou vers  une compensation par la corde saine qui va se rapprocher en excès de la corde paralysée afin de fermer l’espace entre les deux.
La rééducation orthophonique est ici essentielle et doit être mise en route tôt pour éviter une ankylose de l’articulation cartilagineuse qui permet l’ouverture et la fermeture des cordes et pour éviter les comportements de forçage vocal.

En l’absence de récupération d’une voix satisfaisante, une intervention chirurgicale  visant à rapprocher la corde paralysée de la ligne médiane peut être envisagée (injection de graisse dans la corde paralysée ou thyroplastie avec insertion d’un implant au contact de la corde paralysée pour la « pousser » vers la ligne médiane).
Dans de rares cas la paralysie est bilatérale avec cordes en ouverture, l’urgence est alors surtout d’éviter les fausses routes.

Les dysphonies spasmodiques

Comme  dans les paralysies laryngées la cause de la dysphonie n’est pas une maladie des cordes ou du larynx eux mêmes, mais est liée à la commande nerveuse de la mobilité du larynx.
Elles font l’objet d’un développement à part.

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