Nodules de la Thyroide

La thyroïde est une glande essentielle à la vie ; elle sécrète deux hormones qui régulent le métabolisme du corps humain. Cette glande est située à la partie moyenne du cou et ne doit pas être palpée lorsqu’elle a une taille normale. C’est l’endocrinologue qui est spécialisé dans la gestion des dysrégulations de la glande thyroïde (hyperthyroïdie ou hypothyroïdie). Dans ces cas, le traitement est médicamenteux et le suivi se fait par le médecin traitant et l’endocrinologue. Le chirurgien ORL sera amené à intervenir dans plusieurs situations : apparition d’un ou plusieurs nodules thyroïdiens, goître thyorïdien (c’est une thyroïde de volume important qui peut gêner la respiration), hyperthyroïdie non jugulable par le traitement médicamenteux et cancer de la thyroïde.

Quelques notions d’anatomie

La glande thyroïde est située dans le cou devant la trachée ; elle a une forme de papillon et est recouverte par des muscles cervicaux. Les éléments nobles qui avoisinent la glande thyroïde sont : les nerfs récurrents (nerfs de la voix, ils contrôlent les mouvements des cordes vocales et donc indirectement la respiration), les glandes parathyroïdes (elles régulent la sécrétion d’une hormone essentielle dans le métabolisme du calcium), les vaisseaux du cou (artère carotide et veine jugulaire interne) et la trachée. Lors de la dissection chirurgicale de la thyroïde, le travail du chirurgien ORL consiste à enlever cette glande sans toucher aux structures nobles.

Vous comprendrez les risques post-opératoires qui découlent de cette chirurgie : rançon cicatricielle, hématome et infection cervicale (risque inhérent à toute chirurgie) ; mais plus particulièrement : baisse du calcium (transitoire en générale) liée à une sidération des glandes parathyroïdes, anomalie de la voix (transitoire ou définitive) liée à une atteinte d’un nerf récurrent, difficultés respiratoires liées à une atteinte des deux nerfs récurrents dans des cas très particuliers (risque exceptionnel).

Circonstances de découverte

Les principaux modes de découverte des nodules thyroïdiens sont : apparition d’une grosseur à la base du cou, palpation de la thyroïde par le médecin traitement, trouble du fonctionnement de la thyroïde (hyper ou hypothyroïdie), réalisation d’une échographie cervicale (parfois pour un autre motif) qui objective le nombre, la taille et la localisation des nodules au sein de la thyroïde (cf schéma), recherche des ganglions voisins et mesure la taille de la thyroïde. Parfois, c’est à la palpation cervicale que le médecin va noter une tuméfaction cervicale.

Dès lors qu’un ou plusieurs nodules sont découverts, il convient (s’ils mesurent entre 1 et 2 cm) de réaliser une cytoponction sous échographie pour analyser leur composition cellulaire. Si l’analyse cellulaire est suspecte ou retrouve des cellules anormales, une chirurgie thyroïdienne doit être réalisée. Le lobe thyroïdien contenant le ou les nodules est retiré et analysé. Si les nodules sont cancéreux, le geste chirurgical devra être élargi : ablation de la totalité de la thyroïde (impliquant la prise d’un traitement substitutif à vie par hormones thyroïdiennes de synthèse) et des aires ganglionnaires cervicales adjacentes. Si le ou les nodules sont bénins, une surveillance par échographie annuelle peut être proposée. Une intervention chirurgicale sera décidée en cas d’augmentation de taille des nodules.

Si les nodules mesurent plus de 2 cm et si a fortiori il y a des ganglions de voisinage, le chirurgien ORL proposera d’emblée une chirurgie avec ou sans cytoponction (cela dépend des équipes médicales).
Dans tous les cas, si les nodules sont cancéreux un traitement complémentaire par iode radioactif est délivré dans un centre médical spécialisé, après la chirurgie.

La chirurgie thyroïdienne

C’est par une incision cervicale située à la base du cou que le chirurgien ORL accède à la glande thyroïde. Ce geste se fait sous anesthésie. Deux types de chirurgie sont décrits : la lobectomie thyroïdienne et la thyroïdectomie totale.

Lobectomie thyroïdienne

C’est l’ablation chirurgicale sous anesthésie générale d’une moitié de glande thyoïde. Cette chirurgie étant partielle, les risques de baisse du calcium ou la nécessité d’un traitement hormonal substitutif à vie ne sont pas discutés. Cette chirurgie sera réalisée si le ou les nodules sont situés dans le même lobe thyroïdien et si ces nodules sont volumineux ou augmentent de taille, ou si l’analyse de la cytoponction laisse planer un doute quant à leur caractère bénin. L’hospitalisation est de courte durée (2 à 4 jours).

Thyroïdectomie totale

C’est l’ablation chirurgicale de la totalité de la glande thyroïde. Elle se fait également sous anesthésie générale, par la même cicatrice cervicale que pour une lobectomie. Cette intervention sera réalisée dans les cas suivants : si les nodules occupent les deux lobes de la thyroïde, si le ou les nodules sont cancéreux, s’il s’agit d’un goître. Dans le cas d’un cancer de la thyroïde, la cicatrice cervicale est plus grande car le chirurgien ORL devra réaliser une thyroïdectomie totale et un curage ganglionnaire (c’est l’ablation des chaines ganglionnaires cervicales).
Dans tous les cas, la pièce opératoire est adressée en analyse anatomo-pathologique.

Lors d’une thyroïdectomie totale, le suivi post-opératoire est particulier : dosages sanguins répétés du taux de calcium, substitution éventuelle si le dosage est bas (ceci est généralement transitoire) ; substitution à vie par des hormones thyroïdiennes. Ce traitement est surveillé par l’endocrinologue.
La durée d’hospitalisation est variable (3 à 5 jours).

Dans les cas d’atteinte du nerf de la voix

Ce risque est réel mais heureusement rare. Le nerf peut être « irrité » lors de la dissection du fait de rapports très intimes avec la glande ; dans ce cas, soit le patient ne ressent pas de modification de sa voix soit celle-ci est transitoire. Dans de rares cas, si le nerf est plus abimé, la modification de la voix peut être prolongée et invalidante. Il est alors conseillé d’effectuer de la rééducation orthophonique de la voix. Si l’orthophonie n’est pas suffisamment efficace, on peut proposer une intervention chirurgicale sur la corde vocale paralysée pour lui donner du volume (injection de graisse dans la corde vocale ou mise en place d’un implant au contact de la corde vocale) ce qui permet d’obtenir un meilleur affrontement des deux cordes vocales lors de la phonation, améliorant ainsi la qualité de la voix.

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