Chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive permet la correction des erreurs réfractives, c'est-à-dire des défauts optiques qui obligent les patients à porter des lunettes ou lentilles pour voir net. Le but de la chirurgie réfractive est de permettre au patient de mieux voir sans lunettes et lentilles, c'est-à-dire de réduire la dépendance à la correction optique.

Les différents défauts optiques pris en charge par l'Institut Laser Vision de la Fondation :

 

 

La prise en charge s'organise en trois temps : 

  1. Une consultation préopératoire comprenant un entretien médical complet et différents tests pour savoir si vous êtes éligible et pour déterminer quelle est la technique opératoire la plus appropriée ; cette consultation a lieu à la Fondation.
  2. L'intervention chirurgicale elle-même, qui a lieu au sein de l'Institut Laser Vision (filiale de la Fondation). 
  3. Une série de consultations post-opératoires de contrôle, qui ont lieu à la Fondation.

Cliquez ici pour prendre rendez-vous sur le site de l'Institut Laser Vision de la Fondation.

 

 

La consultation préopératoire de chirurgie réfractive

Ce temps est essentiel dans la démarche opératoire. Il dure en général une bonne heure, et vise à satisfaire plusieurs objectifs :

  • évaluer l’opérabilité du défaut visuel du patient.
  • éliminer l’existence d’une contre indication éventuelle à la chirurgie.
  • répondre aux questions du patient relatives à la technique la plus appropriée, les suites opératoires, etc.…

La consultation préopératoire comporte les étapes suivantes :

1) Mesure du défaut visuel : examen de la réfraction

La chirurgie réfractive permet de corriger la myopie, l’astigmatisme et l’hypermétropie, Ces défauts oculaires sont d’origine optique et sont regroupés sous le terme d’ « amétropie » ou « anomalies de la réfraction ». 

La mesure des anomalies de la réfraction débute par une mesure automatisée par une machine appelée auto-réfractomètre qui permet d’estimer le degré de myopie ; d’hypermétropie et d’astigmatisme. Les résultats fournis servent de repère initial en fournissant une estimation souvent assez précise de la puissance du défaut optique à corriger.

Toutefois, seul l’examen d’acuité visuelle réalisé par un professionnel de la mesure de la réfraction permet de déterminer avec précision le degré de correction qui sera a effectuer par le chirurgien.

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Cet examen s’effectue au travers d’une monture automatisée, avec projection de lettres sur un écran situé à 5 mètres. Il est effectué au début de la consultation, et répété ultérieurement après instillation de deux ou trois gouttes de collyre dit « cycloplégique », qui bloque l’accommodation.

Lors de l’examen de la réfraction, la détermination de l’œil directeur est effectuée en faisant observer un point lumineux distant à travers un cercle. L’œil directeur est celui qui sera favorisé pour la vision de loin lors des procédures destinées à la compensation de la presbytie.

2) Examen de l'oeil au biomicroscope

Le biomicroscope (ou lampe à fente) permet d'inspecter la surface oculaire (conjonctive, cornée) mais également les structure internes de l'oeil (cristallin, rétine au fond d'oeil).

 Il est effectué afin de dépister d'éventuelles anomalies de la surface oculaire qui pourraient interférer avec le résultat de l'intervention ou en compromettre le résultat.

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3) L’étude de la cornée : topographie cornéenne, mesure de l’épaisseur et de la résistance biomécanique cornéenne

La cornée est la partie de l’œil qui va recevoir le faisceau du laser lors du traitement chirurgical du défaut optique. Il est donc indispensable d’évaluer certaines caractéristiques de la cornée comme sa courbure, sa régularité et son épaisseur lors du bilan initial. 

La topographie cornéenne permet de recueillir ces informations grâce à un examen indolore ou le reflet d’un motif lumineux éclairant la cornée est analysé de façon automatisée. 

Cet examen est indispensable lors du bilan préopératoire, car il permet de vérifier l’absence de contre indication d’origine cornéenne et de choisir les modalités techniques de la chirurgie. Le plateau technique de la Fondation Rothschild est équipé de plusieurs topographes cornéens, dont les données complémentaires permettent d’établir une cartographie précise de la cornée de chaque œil. 

L’épaisseur cornéenne est mesurée par ultrasons en utilisant une petite sonde après anesthésie locale de la cornée (pachymétrie ultrasonique) ou à l’aide du topographe Orbscan qui fait une mesure « point par point » de la pachymétrie cornéenne. 

L’examen des cartes topographiques est confronté au degré de correction optique à apporter et permet de valider l’indication opératoire ou au contraire de dépister une éventuelle anomalie cornéenne pouvant constituer une contre indication à l’opération. Cet examen est particulièrement déterminant dans le choix de la technique (opération avec découpe d’un volet ou technique de photoablation laser de surface). En effet, le dépistage des cornées "à risque" pour le LASIK est essentiel; il consiste à détecter chez les patients candidats à une chirurgie réfractive les signes compatibles avec la présence d'un kératocône débutant méconnu. La réalisation d'un LASIK chez ces patients peut se compliquer d'ectasie (kératocône induit), même si la chirurgie est parfaitement effectuée (capot fin, profondeur d'ablation laser modérée, etc...).

4) Etude de la résistance biomécanique de la cornée

L’Ocular Response Analyer (Reichert) permet de mesurer la résistance de la cornée par le biais d’un index de résistance et d’élasticité. Cet instrument émet un jet d’air sur la cornée et permet l’étude indirecte de sa déformation et d’en déduire sa capacité à absorber l’énergie.

L’appréciation des caractéristiques physiques de la cornée autorise ainsi une sécurité opératoire accrue car les patients présentant une moindre résistance cornéenne peuvent être orientés vers une technique de photoablation de surface plutôt que le LASIK.

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5) L’examen de la qualité optique de l’œil et du diamètre de la pupille : examen aberrométrique 

L’aberromètre est un système d’analyse optique puissant, qui a été initialement utilisé dans des disciplines non médicales comme l’Astronomie afin de mieux comprendre et corriger les imperfections optiques des télescopes. En ophtalmologie, l’aberromètre permet de détecter et quantifier certains défauts optiques dont l’œil est entaché même quand on le corrige au mieux avec des lunettes ou des lentilles de contact.

Ces défauts optiques sont essentiellement apparent pour le patient lors de certaines conditions de vision (vision nocturne ou dans l’obscurité) et induisent la perception de symptômes visuels comme les halos ou les spicules autours des lumières vives. Ils sont fréquemment retrouvés chez les patients dont la pupille se dilate fortement la nuit et/ou les patients opérés avec d’anciennes techniques de chirurgie réfractive comme la kératotomie radiaire.
La réalisation d’un traitement sur une zone optique de taille trop réduite peut également être à l’origine d’un taux accru d’aberrations optiques de haut degré. La mesure du diamètre la pupille irienne est effectuée avec précision par l’aberromètre, ainsi que le taux des aberrations optiques non corrigibles en lunettes (aberrations de haut degré). Quand celles-ci ont un taux supérieur à la normale et/ ou sont responsables d’une gêne importante perçue par le patient, un traitement « personnalisé » peut être proposé. Il est effectué afin de traiter ces aberrations optiques préexistantes en plus de l’erreur de réfraction initiale (myopie, astigmatisme, etc…).

Dans tous les cas, le traitement visera à limiter au maximum l’induction des aberrations de haut degré ; centrage optimal, choix de la zone optique la plus adaptée à la pupille et la profondeur d’ablation du traitement laser, etc … 
La réalisation d'une cartographie de l'iris permet d'accéder à la photoablation avec reconnaissance irienne. Cette technologie est particulièrement intéressante pour le traitement des forts astigmatismes.

 

Choix de la technique opératoire

Les deux techniques laser les plus utilisées pour la correction des défauts optiques sont le LASIK et la PKR. Dans les deux cas, la cornée est sculptée par le laser excimer. Dans le cas du LASIK, la sculpture est réalisée « en profondeur », sous un capot qui est préalablement découpé avec un premier laser (appelé laser femtoseconde). En PKR, le laser est délivré sur la surface de la cornée (après retrait de l’épithélium, qui est une petite couche de cellules superficielles) : il n’y a pas de découpe de capot.

 Les cornées ayant passé avec « succès » les tests topographiques et de résistance biomécanique peuvent être opérées en LASIK. Quand il existe un doute sur la capacité de la cornée à  bénéficier de la réalisation d'un LASIK (exemple : cornée fine), une technique de photoablation de surface (PKR) (moins invasive mais douloureuse  pendant 24h environ au décours de la chirurgie) pourra être proposée.

Votre chirurgien saura déterminer quelle(s) technique(s) opératoire(s) est la mieux adaptée à votre cas. Ainsi il n’y a pas de « meilleure » technique en général, mais il existe parfois une technique « meilleure » pour un patient particulier. Le choix de la technique la plus adaptée est du ressort de votre chirurgien et constitue la première étape « clé » du traitement. La sécurité est le paramètre clé pour choisir entre les différentes techniques possibles chez un patient donné.

L'important est le long terme, et l'aspect "confort" ne doit pas l'emporter sur des considérations pratiques ou "marketing". 

Traitement personnalisé guidé par le recueil du front d’onde.

 La correction de la vision au laser classique permet de corriger la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme, qui sont responsable de la vison floue des patients atteints de ces défauts visuels. Chez certains patients, d’autres défauts optiques appelés « aberrations de haut degré » peuvent également altérer la vision, en particulier nocturne. L’analyse du front d’onde oculaire par l’aberromètre permet de déceler les aberrations optiques de haut degré. Un taux élevé de ces aberrations peut faire poser l’indication d’un traitement personnalisé destiné à donner une vision de meilleure qualité que celle obtenue avec les traitements standards dans certaines indications. En effet, les traitements personnalisés sont conçus spécifiquement pour corriger les très petites irrégularités visuelles mesurées à l’aide d’un aberromètre et propres à chaque œil

Ce type de traitement offre des avantages additionnels pour les gens dont la vision est difficilement corrigée à l’aide de lunettes ou de lentilles de contact. Il peut même corriger des irrégularités de la vision résultant de chirurgies antérieures ou de blessures. Dans ces indications rares et particulières, l’utilisation des informations relatives au relief fin de la cornée peut également être utilisée pour établir un traitement laser personnalisé destiné à remodeler la cornée (traitement guidé par la topographie cornéenne).

Enfin, la correction des forts astigmatismes bénéfice de la technique de reconnaissance irienne, qui permet de réduire le risque de "désaxage" (appelé cyclotorsion) entre l'axe de l'astigmatisme et l’axe du traitement délivré lors de la chirurgie). Une cartographie de l'iris est effectuée lors de la consultation par un aberromètre . Cette carte est ensuite utilisée pour servir de repère pour le traitement laser (la photo de l'iris du patient est transmise au laser, et sert de repère pour la délivrance du traitement). Nous disposons même de la technologie de compensation active de la cyclotorsion pendant la séquence de tir du laser excimer (Active Compensation).

Retraitement chez des sujets opérés dans le passé.

La réapparition d’une myopie, d’un astigmatisme, ou encore d’une hypermétropie après chirurgie réfractive n’est pas une fatalité. Toutefois, d’anciennes techniques aujourd’hui abandonnées, comme la kératotomie radiaire, ont révélé une certaine instabilité de la réfraction postopératoire dans le temps. Technique populaire dans les années 80, la kératotomie radiaire consistait à effectuer des incisions cornéennes ("kérato-tomies") en étoile, ou encore « en rayons » (d’où la dénomination "radiaire"), qui partaient de la périphérie cornéenne et s’arrêtaient au niveau d’une zone cornéenne centrale.  La constatation d’une sur-correction progressive (hypermétropisation) n’est pas rare chez les patients opérés de myopie par kératotomie radiaire il y a quinze ou vingt ans. Elle est d’autant plus gênante qu’elle concerne des sujets aujourd’hui quadra ou quinquagénaires devenus presbytes. Dans la plupart des cas, une retouche au laser excimer est possible pour réduire le défaut réfractif.

Toutes ces technologies sont disponibles à la Fondation Rohthschild  (laser femtoseconde IFS 60 et Wavelight FS 200, différents types de lasers excimer tels que le Technolas Z100, ablation laser personnalisées - ex : technologie Zyoptix, guidée par le front d'onde, topographie cornéenne de dépistage antérieure et postérieure, mesure de la résistance biomécanique de la cornée,  traitements guidés par la topographie cornéenne (topolink), etc...).

 

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