Rétine chirurgicale

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Traitement chirurgical des problèmes de vitré

Décollement postérieur du vitré

Au cours de la vie, le vitré qui est un gel à la naissance se contracte et, au lieu de remplir tout l’œil, va se séparer de la partie postérieure. Ce phénomène appelé décollement postérieur du vitré (DPV) est normal et fréquent, traduisant un vieillissement normal du vitré. Il est marqué par l’apparition de mouches volantes, d’impression de toile d’araignée devant un œil, parfois de petits flashs lumineux. C’est au cours du DPV que peuvent se produire des déchirures qui peuvent parfois amener à un décollement de la rétine. Ce risque est un peu augmenté jusqu’à un an après le début du DPV et il est recommandé de consulter rapidement quand ces signes apparaissent. Lorsque vous consulterez aux urgences, s’il n’y a pas de lésions visibles à la consultation initiale, il vous sera proposé un contrôle après quelques jours pour vérifier la rétine, soit auprès de votre ophtalmologiste traitant soit à la Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild si vous n’avez  pas.

La vitrectomie

C’est l’une des opérations de base en chirurgie rétino-vitréenne. Elle consiste à retirer le vitré grâce à des instruments très fins de 0.9 à 0.5 millimètres de diamètres, sous microscope opératoire.

Les indications sont soit optiques (opacité du vitré, par exemple par une hémorragie venant de la rétine et qui ne se serait pas résorbée spontanément), soit simplement pour faire de la place aux instruments utilisés pour opérer la rétine (pince pour retirer une membrane épirétinienne par exemple), soit pour faire de la place à une bulle de gaz injectée dans certaines situations, soit enfin lorsque le vitré tire de façon anormale sur la rétine, notamment au niveau de la macula.

Traitement chirurgical des problèmes de rétine

Le décollement de la rétine

Le décollement de la rétine est dû à l’apparition d’une déchirure ou d’un trou par lesquels le liquide présent dans la cavité oculaire passe ce qui décolle la rétine de la paroi de l’oeil. Si le diagnostic de trou ou de déchirure est fait à un stade précoce sans décollement, un traitement par laser fait en consultation est possible. Il va souder la rétine autour de la déchirure pour éviter le décollement. Dès que la rétine se soulève de la paroi, cette soudure au laser n’est plus possible et un traitement chirurgical au bloc opératoire devient nécessaire.

Le DR, marqué par un voile noir périphérique progressant à une vitesse variable vers le centre, doit être opéré en quelques jours, soit avant que le décollement ne s’étende au centre de la rétine (la macula) soit le plus tôt possible après l’atteinte de la macula, la récupération de la vision qui se fait sur plusieurs mois étant habituellement bonne jusqu’à une semaine de soulèvement de la macula.

Pour fermer la ou les déchirures de la rétine, on peut choisir selon différents critères à juger au cas par cas entre une chirurgie dite externe ou une chirurgie interne. La chirurgie externe, la plus ancienne, consiste à aller déformer localement la paroi de l’œil (la sclère) pour la ramener au contact de la rétine décollée là où se trouve la déchirure grâce à la fixation d’un cylindre de quelques millimètres de diamètre qui sera caché sous la conjonctive (le blanc de l’œil). La chirurgie interne (vitrectomie : voir ce terme) consiste à retirer le vitré pour mettre dans l’œil une bulle de gaz qui va repousser la rétine contre la paroi. Dans les deux cas, on pratique soit du laser soit une gelure localisée de la rétine qui va provoquer une réaction de cicatrisation limitée au niveau de la déchirure : quand le gaz disparait ou si l’effet de l’indentation sclérale diminue avec le temps, la déchirure reste fermée et le DR sera guéri. Le choix de la technique applicable dépend de nombreux facteurs qui seront discutés avec le patient lors de la consultation préopératoire.

Le taux de guérison des DR est de l’ordre de 80% en une seule opération et de 95% après plusieurs opérations si la première ne suffit pas soit par apparition de nouvelles déchirures ou par réaction de la rétine qui devient trop rigide pour retourner à la paroi sans intervention supplémentaire.

A savoir : une consultation ophtalmologique urgente dans les heures ou les jours de survenue est nécessaire en cas de :

  • accentuation brutale de l’impression de mouches volantes, 
  • voile visuel survenant brutalement dans une partie du champ de vision après traumatisme ou même spontanément,
  • baisse brutale de vision, 
  • perception de flashs lumineux continus durant plus de quelques minutes 

Le plus important en matière de décollement de rétine est d’obtenir une prise en charge adaptée à chaque cas. La Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild est le seul hôpital en Ile de France qui a organisé des astreintes de chirurgiens de la rétine permettant que le traitement chirurgical, décidé après une consultation aux urgences, soit toujours fait par l’un de nos spécialistes de ces pathologies.

Autres maladies de la rétine

Elles sont très nombreuses, soit d’origine génétique, soit acquises au cours de la vie. Certaines n’ont pas de traitement connu, d’autres peuvent bénéficier d’un traitement médical soit par voie générale ou par injection directe intra-oculaire de médicaments appropriés pour éviter d’éventuels effets généraux, soit enfin d’un traitement par différents lasers. Enfin, quelques-unes peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical. Ce sont surtout les maladies liées à une anomalie de la macula  secondaire à un décollement anormal du vitré postérieur qui peuvent bénéficier d’une intervention chirurgicale et le but du traitement est soit d’améliorer la vision ou soit d’arrêter sa dégradation . 

De nombreux examens complémentaires pour préciser le diagnostic peuvent être proposés par le plateau technique de la Fondation Rothschild : rétinographies, angiographies à la fluorescéine ou par Verts d’Indocyanine), OCT, electrophysiologie, vision des couleurs, champs visuels, échographies, etc.

Quand un traitement médical ou par laser ou par injections intra-oculaire est possible, il est réalisé en externe sans aucune hospitalisation. Quand il faut une intervention au bloc opératoire, elle est le plus souvent être programmée en hospitalisation ambulatoire, sous anesthésie locale, le plus souvent par chirurgie interne (vitrectomie : voir ce terme).

Toutes les indications de traitement sont prises conjointement entre le patient et l’ophtalmologiste une fois les examens complémentaires réalisés. Si une intervention chirurgicale est proposée, une consultation pré-opératoire avec l’anesthésiste sera systématiquement programmée, même pour les interventions sous anesthésie locale.
Un exemple : le trou maculaire idiopathique.

Atteinte de la rétine centrale liée à une traction du vitré sur la macula qui va provoquer un trou dans la rétine centrale. Sans que l’on sache exactement pourquoi, les femmes sont plus touchées que les hommes et le trou survient au moment où le vitré se détache de la rétine, en général après soixante ans.

Les signes sont marqués par des déformations visuelles puis par une baisse de vision plus ou moins marquée, l’évolution se faisant en quelques semaines ou mois de façon totalement indolore.

Pour fermer le trou, le seul traitement est la vitrectomie qui retire toutes les tractions sur les bords complétée par une injection de gaz dans l’œil. Le gaz va appuyer sur les bords du trou pour lui permettre de cicatriser et disparait spontanément en quelques jours ou semaines selon le produit utilisé. Il peut parfois être nécessaire de maintenir à domicile une position la face tournée vers le sol quelques jours après l’intervention pour aider à obtenir la fermeture du trou. 
Cette intervention est réalisée en chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locale le plus souvent. On obtient une guérison avec une remontée de la vision dans plus de 80% des cas. Le choix du gaz (différents produits peuvent être utilisés), la nécessité et la durée d’un éventuel positionnement, le taux de guérison et la vision récupérée dépendent du diamètre du trou et de son ancienneté.

A savoir : pendant toute la durée de présence du gaz dans l’œil, en raison des variations de pression atmosphériques, tout voyage en avion ou à la montagne est totalement contre-indiqué. Une fois le gaz disparu, aucune précaution n’est nécessaire.

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